14-15 февраля 2009 года стоматолог-терапевт Стародубцева Ольга Николаевна приняла участие в семинаре Михаила Соломонова по теме «Практические нюансы каждодневной эндодонтии».
На семинаре были разобраны основные моменты лечения корневых каналов от постановки диагноза, выбора метода лечения, поэтапной эндодонтии до диспансерного наблюдения.
1. Нормальная пульпа.
Чувствительность от температурных раздражителей исчезает МГНОВЕННО).
2. Обратимый пульпит.
Чувствительность от температурных раздражителей исчезает в течение нескольких секунд. Возникает обратимый пульпит на фоне глубокого или среднего кариеса, или после стоматологического лечения (постоперативная чувствительность, когда по мере образования третичного дентина в течение 2-4 недель боль проходит).
3. Необратимый пульпит.
Может быль болевым или безболевым. При болевом пульпите пациенты предъявляют жалобы на постоянные или периодические интенсивные пульсирующие боли, возникающие в покое, в ночное время и усиливающиеся при приеме пищи. При безболевом пульпите воспаление протекает бессимптомно, и пациенты обращаются к стоматологу, когда уже имюется патологические изменения в периапикальных тканях.
1. Хронический апикальный периодонтит.
Пациент жалоб на боли не предъявляет. Перкуссия и пальпация безболезненны. На рентгенограмме патологические изменения, затемнение в области верхушек корней.
2. Хронический гнойный апикальный периодонтит.
Или хронический апикальный абсцесс. Сопровождается образованием свищевого хода. Всегда есть изменения на рентгенограмме.
3. Острый апикальный абсцесс.
Яркая клиническая картина. Постоянные ноющие боли. Перкуссия и пальпация резко болезненны. Могут быть системные проявления: увеличение регионарных лимфатических узлов, повышение температуры тела, тахикардия, слабость.
4. Обострение хронического периодонтита.
Или Феникс абсцесс. Клиника острого апикального периодонтита. На рентгенограмме всегда радиолюцентное поражение.
После постановки диагноза и выбора метода лечения необходимо определить длину корневого канала, что является достаточно сложным процессом. Здесь нам помогает апекслокатор, но достоверность данных закономерно уменьшается при распространении патологического процесса заапекально. Поэтому данные апекслокатора дополняются тактильными ощущениями доктора и данными рентгенографии. Тактильные ощущения зависят от правильности расширения устья и составляют до 75% правильного определения апекальной констрикции в пульпитных зубах. В ранее леченых и периодонтитных зубах определение апекальной констрикции затруднено из-за ее разрушения и возможной резорбции корня, которая не была выявлена рентгенологически. Существует также методика бумажных штифтов. Если на кончике штифта капелька крови или жидкости, необходимо уменьшить рабочую длину на 1 мм и увеличить инструмент на один размер. Только сочетание всех методов позволит наиболее точно определить истинную длину корневого канала.
Одним из первых проявлений апикального периодонтита на рентгенограмме является нарушение узора костных трабекул, расширение периодонтальной щели, позже радиолюцентное поражение (резорбция костной ткани). Как правило, в нижних многокорневых зубах воспалительный процесс начинается одновременно на обоих корнях, но на рентгенограмме процесс раньше виден на медиальном корне. При апикальных периодонтитах в 80% случаев есть резорбция верхушки корня и лишь в 19% случаев резорбция видна на рентгеновском снимке.
Наибольшей антибактериальной активностью обладает гипохлорит натрия. Впервые этот ирригант был применен в стоматологии в 1919 году. Это единственный антисептик, который растворяет органическую ткань. Идеальной считается концентрация 2.5-3%. 2% гипохлорит натрия подогретый до 50*С по физическим свойствам приравнивается к 5,25% раствору гипохлорита натрия. Ирригант активен в корневом канале, расширенном минимум до 30 размера инструмента в течение 2-х минут. Медикаментозную обработку канала необходимо проводить после смены каждого инструмента. Идеальной обработкой корневого канала после окончательной инструментации считается 5-10 мл чистого воздействия 3% гипохлорита натрия, подогретого до 50*С, в течение 10 минут. Необходимо учитывать, что промывание гипохлоритом натрия уменьшает силу бондинга. Для улучшения бондинга необходимо увеличивать время протравливания полости до 1 минуты, или промыть ее раствором ЭДТА, или повторно препарировать. Основным минусом этого ирриганта является его токсичность и аллергенное воздействие на организм.
Широко применяется в стоматологии такой антисептик как хлоргексидин. В низких концентрациях (0,05-0,1%)он оказывает бактериостатический эффект, в высоких (2%) – бактериоцидный. 2% раствор хлоргексидина по своей активности приравнивается к 5,25% раствору гипохлорита натрия. Он менее токсичный, на него реже развиваются аллергические реакции, оказывает пролонгированное антибактериальное действие в корневом канале от 48 часов до 7 суток. Но хлоргексидин не растворяет органическую ткань в корневом канале. При работе с хлоргексидином и гипохлоритом натрия между ними необходимо промыть корневой канал раствором перекиси водорода 2% или дистилированной водой.
Раствор ЭДТА 17% растворяет неорганическую часть смазанного слоя в корневом канале, который образуется после инструментальной обработки. Ирригант вытаскивает ионы кальция из гидроксиаппатита кальция. При апикальных периодонтитах смазанный слой следует убирать после окончательной инструментальной обработки корневого канала перед временным пломбированием. Методика такова: промываем канал раствором ЭДТА 1 минуту, затем раствором гипохлорита натрия 1 минуту и снова раствором ЭДТА 1 минуту. Во второе посещение перед постоянным пломбированием канала смазанный слой не удаляется. В витальных зубах смазанный слой удалять не следует. ЭДТА антибактериальными свойствами не обладает, но у него выраженное фунгицидное действие. Этот ирригант особенно важно использовать в зубах, корневые каналы которых были оставлены открытыми и сообщались со слюной в полости рта.
При апикальных периодонтитах качественное лечение не может быть проведено без временного пломбирования корневого канала.
Наилучшим препаратом является гидроксид кальция, который применяется в стоматологии с 1920 года. Гидроксид кальция обладает выраженным антибактериальным действием за счет щелочной среды (рН=12,5), растворяет органическую ткань, служит физическим барьером для инфекции между посещениями. Достаточно лишь 0,17% растворения гидроксида кальция в канале для получения необходимой концентрации раствора. Минимальный срок временного пломбирования кальцийсодержащей пастой 2 недели, но препарат активен в канале месяцами, при условии герметичности временной пломбы. Удалить пасту из канала достаточно сложно и лучше всего вымывать ее раствором гипохлорита натрия. Кальцийсодержащие пасты с добавлением йодоформа оказывают выраженный антибактериальный эффект при очень сильных инфекциях, но здесь необходимо учитывать индивидуальную непереносимость препаратов йода. В первые месяцы после временного пломбирования канала очаг поражения на рентгенограмме увеличивается. Это связано с тем, что в процессе воспаления были активизированы макрофаги, и резорбция костной ткани будет продолжаться некоторое время, несмотря на качественную антисептическую обработку канала. Необходима контрольная рентгенограмма через полгода.
Существует несколько методов постоянной пломбировки корневых каналов. Наилучшие результаты дает пломбирование каналов гуттаперчевыми штифтами методом латеральной (холодовой) конденсации. С гуттаперчевыми штифтами легко работать, возможно перелечивание, штифты адаптируются к сложным каналам, оказывают антибактериальный эффект за счет содержания оксида цынка, рентгеноконтрастны, не изменяют цвет зуба, гиппоаллергенны. Сами по себе гуттаперчевые штифты не являются герметиком, их необходимо использовать с силером. Силер склеивает штифты со стенками канала и между собой, заполняет промежутки в труднодоступных участках канала, куда не может проникнуть штифт, является лубрикантом для штифтов. Всем необходимым требованиям отвечает силер АН plus.
